Was Sie über die gesetzliche Krankenversicherung wissen müssen

Knapp 70 Mio Menschen sind heute in Deutschland gesetzlich krankenversichert und Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse. Im Folgenden erklären wir die Grundsätze, nach denen die

Der Auftrag der Krankenversicherung

§1 SGB V weist der gesetzlichen Krankenversicherung die Aufgabe zu, die Gesundheit ihrer Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder den Gesundheitszustand zu verbessern oder …  auf gesunde Lebensführung hinzuwirken.

Primäre Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es damit, ihre Mitglieder gegen das finanzielle Risiko der mit einer Erkrankung verbundenen Kosten zu versichern.

Tragende Prinzipien dabei sind das Solidarprinzip und das Sachleistungsprinzip.

Dem Solidarprinzip nach wenden alle Personen, die der Versicherungspflicht unterliegen oder die Voraussetzungen einer freiwilligen Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllen, einen bestimmten Prozentsatz ihres Einkommens für die Krankenversicherung aufwenden und einkommensunabhängig dieselben Leistungen erhalten.

Tritt der Krankheitsfall ein, so leisten die gesetzlichen Krankenkassen als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sachleistungsprinzip. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die Behandlung von Krankheiten ihrer Mitglieder gegenüber den Leistungserbringern, z.B. Ärzten oder Krankenhäusern.

Allerdings darf eine Krankenkasse als Körperschaft des Öffentlichen Rechts nicht beliebig zahlen. Grundsätzlich unterstehen die Krankenkassen dem Wirtschaftlichkeitsgebot.

Leistungen dürfen nur erbracht werden, wenn sie ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und dabei das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§12 SGB V).

Diese abstrakte Rahmenbestimmung wird durch den Leistungskatalog mit Leben gefüllt.

Durch den Gemeinsamen Bundesausschuss aus Kassen(zahn)ärztlicher Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband werden Richtlinien über die Leistungspflichten und Leistungsgrenzen der Krankenkassen erlassen.

Patientenvertreter haben im Gemeinsamen Bundesausschuss übrigens ein „Mitberatungsrecht“.

Wie finanzieren sich die Krankenkassen?

Seit dem 1. Januar 2009 werden die gesetzlichen Krankenkassen über den sogenannten Gesundheitsfonds finanziert. Dieser Gesundheitsfonds wird getragen durch die Beitragseinnahmen der gesetzlichen Kassen sowie einem Bundeszuschuss aus Steuermitteln.

Um Ausgaben bestreiten zu können, erhalten die Krankenkassen nach einem bestimmten Schlüssel Geldmittel aus dem Gesundheitsfonds. Reichen die Zuweisungen nicht aus, muss eine Krankenkasse Zusatzbeiträge erheben. Erwirtschaftet eine Krankenkasse Überschüsse, darf sie diese (zur Stärkung des Wettbewerbes unter den Krankenkassen) auch an Ihre Versicherten ausschütten

Wer seine Krankenkasse clever wählt, kann hier durchaus profitieren. Wir beraten Sie gerne auch zur Frage der gesetzlichen Krankenversicherung.

Welche Leistungen erbringt die gesetzliche Krankenversicherung?

Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung sieht die Kostenübernahme vor für:

  • Ärztliche Behandlung
  • Zahnärztliche Behandlung
  • Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel
  • stationäre Behandlung (Krankenhaus)
  • Zahlung von Krankengeld

Der Leistungskatalog unterliegt stets dem Wirtschaftlichkeitsgebot.

So wird Zahnersatz nur noch bis zu einem Anteil von 50% übernommen, bei Führen eines Bonusheftes und regelmäßiger Prophylaxe kann der Anteil steigen. Sehhilfen werden in der Regel nicht mehr übernommen, für Heil- und Hilfsmittel oder Krankenhausaufenthalte werden Zuzahlungen fällig.

Auch das Krankengeld stellt keinen vollständigen Einkommensersatz dar. Viele gesetzlich Versicherte ergänzen den Schutz ihrer gesetzlichen Krankenkasse durch eine private Zusatzversicherung.

Wer ist gesetzlich krankenversichert?

Grundsätzlich sind gemäß §5 SGB V alle Arbeitnehmer mit einem Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Eine Wahlmöglichkeit zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung besteht für diesen Personenkreis nicht.

Weiter sind in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert:

  • Arbeitslose,
  • Studenten,
  • Praktikanten,
  • Teilnehmer berufsfördernder Maßnahmen,
  • Behinderte
  • Rentner, die vor dem Eintritt in den Ruhestand Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse waren und
  • Künstler und Publizisten, deren Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt.

Alle gesetzlich Pflichtversicherten haben nicht die Wahl, ob sie sich lieber privat versichern möchten. Sie müssen eine der Gesetzlichen Krankenkassen (AOKn, Ersatzkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, Knappschaft) wählen.

Personen mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze sowie Selbstständige können sich freiwillig bei einer Gesetzlichen Krankenkasse versichern.

Kann ich in jedes Krankenhaus?

Die Krankenkassen sind nur verpflichtet, die Kosten für die Behandlung im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus zu übernehmen. Entscheiden Sie doch für ein anderes, ggf. für die Krankenversicherung teureres, kann Ihnen der Differenzbetrag zu den Kosten, die das eigentlich bestimmte Krankenhaus verursacht hätte, in Rechnung gestellt werden.

Kann ich zu jedem Arzt?

Grundsätzlich können Sie Ihren Arzt frei wählen. Eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung findet allerdings nur statt, wenn der Arzt über eine Kassenzulassung verfügt.

Wie wird der Arzt bezahlt?

Für gesetzlich Versicherte rechnet der Arzt die erbrachten Leistungen direkt mit der Krankenkasse ab. Sie müssen für eine Behandlung im Rahmen des gesetzlichen Leistungskataloges durch einen Arzt also nicht in Vorleistung gehen. Anders verhält es sich bei der privaten Krankenversicherung. Hier werden Sie Vertragspartner des Arztes: Der Arzt stellt Ihnen die Rechnung, die Sie dann zur Erstattung bei Ihrer Krankenversicherung einreichen können.

Was sind IGeL Leistungen?

IGeL ist die Abkürzung für Individuelle Gesundheitsleistungen”. Hinter diesem Begriff sammeln sich all diejenigen Behandlungsmethoden, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören und die der Patient entsprechend selbst zahlen muss.

Unter www.igel-monitor.de erhalten Versicherte wissenschaftlich fundierte Bewertungen zu sogenannten Selbstzahlerleistungen.  So können Sie selbst einschätzen, ob es sinnvoll wäre, die von Ihrem Arzt angebotene Leistung in Anspruch zu nehmen.

Die Behandlung darf Ihr Arzt übrigens nur dann in Rechnung stellen, wenn er Sie vorher auf die Pflicht zur Kostenübernahme hingewiesen hat und ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen wurde. Leistungen, die die gesetzliche Krankenkasse übernehmen würde, dürfen nicht in Rechnung gestellt werden.

Wenn Sie wissen wollen, welche Krankenversicherung zu Ihren Ansprüchen passt, sprechen Sie uns gerne an.