Systemunterschiede zwischen Privater Krankenversicherung und gesetzlicher Krankenkasse

Grundsätzlich existiert in der Bundesrepublik eine Pflicht sich gegen die finanziellen Folgen einer Erkrankung zu versichern.

Wer seinen Wohnsitz im Inland unterhält, muss eine Krankenversicherung haben.

In der Bundesrepublik existieren dabei zwei Krankenversicherungssysteme unabhängig voneinander – das gesetzliche System der Krankenkassen (GKV) und das der Privaten Krankenversicherung (PKV).

Allerdings haben nicht alle Personen ein Wahlrecht, wie sie ihrer Pflicht zur Krankenversicherung nachkommen wollen.

Die maßgeblichen Regelungen für die Zuordnung zu einem System finden sich in den §§5, 6 SGB V.

Diese Vorschriften regeln sehr detailliert, wer als pflichtversichert, wer als versicherungsfrei einzustufen ist.

Wer kann in die Private Krankenversicherung wechseln?

Nur den Personengruppen, die als versicherungsfrei gelten, steht dabei der Weg in die Private Krankenversicherung offen.

Im Wesentlichen handelt es sich dabei um

  • hauptberuflich selbstständige Personen,
  • Freiberufler,
  • Beamte mit Anspruch auf Beihilfe sowie
  • Angestellte mit einem regelmäßigen Jahreseinkommen oberhalb der sogenannten Versicherungspflichtgrenze. Für 2019 liegt diese bei 60.750 EUR pro Jahr oder 5.062,50 EUR pro Monat.

Worin unterscheiden sich Private Krankenversicherung (PKV) und Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)?

Neben den unterschiedlichen Zugangsvoraussetzungen unterscheiden sich die beiden Systeme nicht nur in der Systematik, sondern auch in den möglichen bzw. gewährten Leistungen. Nachstehend finden Sie die wichtigsten Unterschiede in Stichworten. Diese Unterschiede sollte man verstanden haben, wenn man sich für eine private Krankenversicherung interessiert.

Grundprinzipien von GKV und PKV

Bei der privaten Krankenversicherung gilt Vertragsrecht. Seitens des Versicherers wird ein dem Versicherten Schutz im vertraglich vereinbarten Umfang gegen Geldleistung (Beitrag) gewährt.

Die GKV hingegen schützt Sie gegen die Folgen einer Erkrankung nach gesetzlich festgelegtem (und entsprechend variablem) Leistungskatalog. Dieser unterliegt dem gesetzlich normierten Wirtschaftlichkeitsgebot und muss Leistungen in ausreichendem, zweckmäßigen und wirtschaftlichem Rahmen erbringen, ohne dabei das Maß des Notwendigen zu überschreiten. (§12 SGB V).

Wie berechnen sich die Beiträge von GKV und PKV?

Die Kalkulation in der PKV folgt dem sogenannten „Äquivalenzprinzip“. Dieses Prinzip beschreibt die Gleichwertigkeit von Leistung und Gegenleistung. Die Beitragshöhe einer PKV richtet sich nach den Leistungswünschen des Versicherten und seinen individuellen Risikofaktoren, z.B. Vorerkrankungen oder Eintrittsalter. Entsprechend findet man auch oft die Bezeichnung „Individualprinzip“.

Die Beitragsberechnung in der GKV richtet sich hingegen nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Beitragszahler. Alle Mitglieder haben grundsätzlich den Anspruch auf die gleiche Leistung. Wer viel verdient, zahlt für diese Leistung viel, wer wenig verdient, zahlt (in absoluten Beträgen) entsprechend weniger. Diesen Gedanken nennt man auch „Solidaritätsprinzip“.

Wie wird man Mitglied in einer Krankenversicherung?

Die Mitgliedschaft in einer GKV wird gesetzlich begründet. Ganz anders die Private Krankenversicherung. Hier werden Sie (freiwillig) durch Abschluss eines Vertrages Mitglied.

Wie werden die Beiträge berechnet?

Der Beitrag in einer PKV ist unabhängig von Ihrem Einkommen. Statt dessen richtet sich der Höhe des Beitrages nach dem von Ihnen gewünschten Leistungen, Ihrem Eintrittsalter und Ihrem Gesundheitszustand bei Vertragsbeginn.

Die Beiträge zu einer gesetzlichen Krankenversicherung berechnen sich aus einem Prozentsatz von Ihrem jeweiligen Einkommen.

Sind die Leistungen der Krankenversicherung garantiert?

Der Leistungsumfang der GKV ist – die älteren kennen es – jederzeit per Gesetz durch eine „Gesundheitsreform“ veränderbar. Im Rahmen einer privaten Krankenversicherung gilt das, was Versicherer und Versicherter bei Vertragsschluss vereinbart haben. Einseitige Leistungskürzungen durch den Versicherer sind in der PKV rechtlich nicht möglich.

Gibt es in der privaten Krankenversicherung eine Familienversicherung?

Gemäß des Individualprinzips gibt es eine kostenfreie Mitgliedschaft von Familienmitgliedern in der PKV nicht. Jedes Risiko ist einzeln zu bezahlen.

In der GKV hingegen werden Familienmitglieder teilweise beitragsfrei mitversichert, wenn ihr Einkommen die Grenze zur Familienversicherung nicht überschreitet. Für 2019 liegt die Grenze bei 445 EUR pro Monat.

Wie verhält es sich mit Altersrückstellungen?

Die PKV ist gesetzlich verpflichtet, einen bestimmten Teil des erhaltenen Beitrages für das Alter des Versicherungsnehmers zurück zu stellen (Altersrückstellungen). Diese Maßnahme ist sinnvoll, um im Alter zu erwartende steigende Krankheitskosten zu dämpfen. Der PKV Verband gibt die Höhe der für seine Versicherten gebildeten Altersrückstellungen für das Jahr 2016 mit rund 233 Mrd EUR an Quelle: PKV-Verband

Die GKV bildet keine Altersrückstellungen, sondern arbeitet nach dem Umlageverfahren. Eingezahlte Beiträge werden fast unmittelbar wieder ausgezahlt – eine Bildung von Rücklagen ist kaum möglich.

Zukunftssicherheit und demographisches Risiko

Die finanzielle Rücklage der GKV betrug zum Ende des Jahres 2018 19 Mrd. EUR. Quelle: bibliomedmanager

Diese Zahl klingt auf den ersten Blick beeindruckend. Führt man sich allerdings vor Augen, dass im Jahre 2017 knapp 218 Mrd EUR an Leistungsausgaben anfielen (Quelle: GKV-Spitzenverband) wird deutlich, dass diese Rücklagen ohne weitere Beitragszuflüsse und Steuerzuschüsse binnen eines Monats aufgezehrt wären.

Die private Krankenversicherung hingegen kann alleine aus ihren Altersrückstellungen die Leistungen an ihre Mitglieder für mehr als acht Jahre finanzieren (Quelle: PKV-Verband).

Welchen Anspruch hat man an seine Krankenversicherung?

Der Privatpatient hat gegen seinen Versicherer Anspruch auf Ersatz der ihm durch die Erkrankung entstandenen Kosten im vertraglich vereinbarten Rahmen.

Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse erhalten Sachleistungen im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes.

Wie erfolgt die Leistungsabrechnung in GKV und PKV?

Gehen Sie als privat versicherter Patient zum Arzt, erhalten Sie von diesem eine Rechnung. Diesen Rechnungsbetrag bekommen Sie von Ihrer Krankenversicherung erstattet.

Sind Sie Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, sehen Sie für die gesetzlichen Leistungen in der Regel keine Rechnung. Ihr Arzt rechnet direkt mit der Krankenkasse ab.

Die folgende Tabelle gibt nochmals einen Überblick über die wichtigsten Unterschiede:



PKVGKV
GrundprinzipVertragsrechtSozialrecht
Kalkulation
ÄquivalenzprinzipSolidaritätsprinzip
Mitgliedschaftdurch Vertragdurch Gesetz
Beitragunabhängig vom
Einkommen
Prozentsatz vom
Einkommen
Leistungenvertraglich garantiertgesetzlich bestimmt
Familienversicherungkeinemöglich
Altersrückstellungengesetzlich
vorgeschrieben
keine
AnspruchKostenerstattungSachleistungen nach
Leistungskatalog und
Wirtschaftlichkeits-
gebot
Leistungsabrechnungmit Arzt, Erstattung
durch Versicherung
Arzt rechnet direkt
mit Krankenkasse ab

Unser Tipp: Sprechen Sie mit Ihrem Versicherungsmakler ausführlich über diese Unterschiede. Wer Ihnen nur erklärt, dass Sie in der privaten Krankenversicherung viel Geld sparen könnten und deswegen wechseln sollten, ist unserer Überzeugung nach nicht der richtige Partner für Sie.

Wenn Sie wissen wollen, welche Krankenversicherung zu Ihren Ansprüchen passt, sprechen Sie uns gerne an.