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Nur dann zahlt die private Krankenversicherung den Aufenthalt im Krankenhaus

15.04.2024

Für gesetzliche Versicherte schreibt §39 SGB V vor, dass eine Erkrankung vorrangig ambulant zu behandeln ist. Der für die gesetzliche Krankenversicherung teure Aufenthalt in einem Krankenhaus ist erst dann das Mittel der Wahl, wenn die  Gesundung  durch andere Behandlungswege (z.B. den Arzt vor Ort oder teilstationäre Aufenthalte oder häusliche Krankenpflege) nicht erreicht werden kann.

Es gilt der "Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung".

Für privat Krankenversicherte fehlt eine entsprechende gesetzliche Regelung. Man könnte also meinen, dass der Privatpatient sich seine Behandlungsform aussuchen kann.

Dass das nicht der Fall ist, zeigt ein Urteil des LG Mannheim (LG Mannheim, Urteil v. 10.9.2020, 9 O 383/19).

Der Fall: ein Mann hatte nach einem Ohnmachtsanfall verschiedene Beschwerden (Kopfschmerzen, Ohrgeräusche, Rückenschmerzen, Wirbelblockaden, muskuläre Schmerzen und Erschöpfungssyndrom).

Die ärztliche Behandlerin empfahl einen stationären Aufenthalt.

Der Mann informierte seine Krankenversicherung über den beabsichtigten dreiwöchigen Aufenthalt in einer Klinik. Die Krankenversicherung lehnte die Erstattung ab. Der Patient trat seinen Krankenhausaufenthalt trotzdem an.

Im Rechtsstreit vor dem LG Mannheim ging es um die Frage, ob die Private Krankenversicherung die Kosten des Klägers für den Aufenthalt im Krankenhaus in Höhe von 8.400 EUR übernehmen muss.

Das LG entschied gegen den Kläger. Die medizinische Notwendigkeit des Krankenhausaufenthaltes habe - trotz ärztlicher Empfehlung - nicht festgestanden.

Dann ist eine Heilbehandlung nach BGH Rechtsprechung notwendig

Eine private Krankenversicherung muss, liegt eine Erkrankung des Versicherten vor, im vertraglich vereinbaren Umfang die Kosten übernehmen, die Versicherten helfen, seine Krankheit zu heilen oder zu lindern.

Das kann aber nur gelten, wenn die Heilbehandlung als medizinisch notwendig anzusehen ist.

Mit der Frage, wann das der Fall ist, hat sich der BGH bereits 2003 beschäftigt und ausgeführt:

Eine Heilbehandlung ist dann medizinisch notwendig, wenn objektive medizinische Befunde und der Stand der Wissenschaft zum Zeitpunkt der Behandlung es zulassen, die Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen.

Dann ist ein Klinikaufenthalt notwendig im Sinne der Krankenversicherung

Ein Krankenhausaufenthalt gilt nur dann als notwendig, wenn sein Zweck (Heilung oder Linderung der Beschwerden des Versicherten) nicht auf andere Art und Weise erreicht werden kann (zB. OLG Köln, Urteil vom 21.12.2012 - 20 U 186/12)

Umgekehrt bedeutet das: gibt es eine andere Art der Behandlung, die den gleichen Heilungserfolg verspricht wie ein Krankenhausaufenthalt, ist ein Klinikaufenthalt nicht notwendig - eine private Krankenversicherung muss die Kosten nicht übernehmen. Einer gesetzlichen Regelung wie in §39 SGB V bedarf es dazu nicht.

Im Fall vor dem LG Mannheim wurde die Klage des Klägers abgewiesen, da er nach Ansicht des Gerichts nicht bewiesen hat, dass andere Behandlungsmethoden ausgeschöpft seien.

Tipp für die Praxis

Obwohl der Patient im beschriebenen Fall ärztlicher Empfehlung folgte, musste die private Krankenversicherung nicht leisten. Holen Sie sich daher vor Antritt eines planbaren Krankenhausaufenthalts unbedingt die Kostenübernahmeerklärung Ihres Krankenversicherers.

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Die private Krankenversicherung (PKV) ist eine Form der Krankenversicherung, die in Deutschland neben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) existiert. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung, die für alle obligatorisch ist, können sich Personen mit einem bestimmten Einkommen oder Berufsgruppen, wie Selbstständige oder Beamte, für die private Krankenversicherung entscheiden. Die PKV bietet individuell gestaltbare Versicherungspakete, die je nach Bedarf des Versicherungsnehmers verschiedene Leistungen abdecken können. Dazu gehören unter anderem ambulante und stationäre Behandlungen, Zahnbehandlungen, sowie Zusatzleistungen wie Chefarztbehandlungen und Einzelzimmer im Krankenhaus. Die Beiträge zur privaten Krankenversicherung richten sich nach dem Alter, Gesundheitszustand und den gewählten Leistungen des Versicherten. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung, wo die Beiträge einkommensabhängig sind, werden die Beiträge in der PKV individuell vereinbart und können daher variieren. Es ist wichtig zu beachten, dass die private Krankenversicherung nicht für jeden zugänglich ist. Die Aufnahme in die PKV ist an bestimmte Voraussetzungen gebunden, wie beispielsweise ein bestimmtes Mindesteinkommen oder ein bestimmter Berufsstatus.

Eine gern gestellte Frage, auf die es keine pauschale Antwort gibt. Die Kosten hängen von vielen individuellen Faktoren ab, wie z.B. das Alter, der Gesundheitszustand, der gewählte Tarif und die gewünschten Leistungen des Versicherten.

welche private Krankenversicherung die beste ist, ist subjektiv und hängt von den individuellen Bedürfnissen und Prioritäten des Versicherungsnehmers ab. Es gibt verschiedene private Krankenversicherungen, die unterschiedliche Tarife und Leistungen anbieten, sodass die "beste" Krankenversicherung für eine Person von ihren spezifischen Anforderungen abhängt. Einige Kriterien, die bei der Bewertung einer privaten Krankenversicherung berücksichtigt werden können, sind:
  • Deckungsumfang: Welche Leistungen sind im Versicherungsschutz enthalten, wie ambulante und stationäre Behandlungen, Zahnbehandlungen, Vorsorgeuntersuchungen, etc.?
  • Beitragshöhe: Wie hoch sind die monatlichen Beiträge für den gewählten Tarif?
  • Service und Kundenzufriedenheit: Wie ist der Ruf des Versicherungsunternehmens in Bezug auf Kundenservice, Erstattung von Kosten und Abwicklung von Leistungsanträgen?
  • Flexibilität: Bietet die Versicherung die Möglichkeit, den Tarif und die Leistungen flexibel anzupassen, wenn sich die Bedürfnisse ändern?
  • Zusatzleistungen: Gibt es optionale Zusatzleistungen oder Extra-Services, die für den Versicherungsnehmer von Interesse sein könnten?

Es gibt bestimmte Situationen, in denen ein Wechsel in die private Krankenversicherung möglicherweise nicht empfehlenswert ist. Hier sind einige Fälle, in denen man es sich gut überlegen sollte:
  • Finanzielle Stabilität: Private Krankenversicherungen können im Vergleich zu gesetzlichen Krankenversicherungen teurer sein, insbesondere für ältere Personen oder Personen mit Vorerkrankungen. Wenn die monatlichen Beiträge zu einer finanziellen Belastung werden könnten, ist ein Wechsel möglicherweise nicht ratsam.
  • Unsicherheit über Einkommen: Für den Wechsel in die private Krankenversicherung ist ein bestimmtes Mindesteinkommen ratsam. Wer nicht sicher ist, ob sein Einkommen langfristig auf einem ausreichend hohen Niveau bleibt, um die Beiträge zu bezahlen, sollte vorsichtig sein.
  • Familienplanung: Wenn man plant, Kinder zu bekommen, sollte man bedenken, dass die gesetzliche Krankenversicherung oft bessere Leistungen für Schwangerschaft und Geburt bietet. Zudem sind Kinder in der gesetzlichen Familienversicherung beitragsfrei mitversichert.
  • Gesundheitszustand: Personen mit Vorerkrankungen oder einem höheren Risiko für bestimmte Krankheiten können Schwierigkeiten haben, eine bezahlbare private Krankenversicherung zu finden. In solchen Fällen kann es sinnvoller sein, in der gesetzlichen Krankenversicherung zu bleiben.
  • Berufliche Veränderungen: Wer eine berufliche Selbstständigkeit plant oder eine Tätigkeit im Ausland aufnimmt, sollte die Auswirkungen auf die Krankenversicherung sorgfältig prüfen. In manchen Fällen kann es vorteilhafter sein, in der gesetzlichen Krankenversicherung zu bleiben.

So lange die Scheidung nicht rechtskräftig ist und die Eheleute nur getrennt leben, ändert sich formal am Status nichts. Wir empfehlen bei rechtlichen Problemstellungen grundsätzlich eine Auskunft, durch eine entsprechend qualifizierte Beratungsstelle einzuholen.

Bei der Auswahl einer privaten Krankenversicherung gibt es mehrere wichtige Punkte zu beachten. Hier sind einige wichtige Aspekte:
  • Deckungsumfang: Überprüfe sorgfältig, welche Leistungen im Versicherungsschutz enthalten sind. Dazu gehören ambulante und stationäre Behandlungen, Zahnbehandlungen, Vorsorgeuntersuchungen, Medikamente, alternative Heilmethoden usw.
  • Selbstbeteiligung: Prüfe, ob die Versicherung eine Selbstbeteiligung vorsieht und wie hoch diese ist. Eine höhere Selbstbeteiligung kann zu niedrigeren Beiträgen führen, aber auch zu höheren Kosten im Krankheitsfall.
  • Wartezeiten: Achte darauf, ob und welche Wartezeiten für bestimmte Leistungen gelten. Einige Versicherungen haben Wartezeiten für bestimmte Behandlungen oder Vorerkrankungen.
  • Service und Kundenzufriedenheit: Informiere Dich über den Ruf des Versicherungsunternehmens in Bezug auf Kundenservice, Erstattung von Kosten und Abwicklung von Leistungsanträgen. Bewertungen und Erfahrungen anderer Versicherungsnehmer können dabei hilfreich sein.
  • Flexibilität: Prüfe, ob die Versicherung die Möglichkeit bietet, den Tarif und die Leistungen flexibel anzupassen, wenn sich Deine Bedürfnisse ändern.
  • Zusatzleistungen: Überlege, ob Dir optionale Zusatzleistungen wie Chefarztbehandlung, Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus oder alternative Heilmethoden wichtig sind und ob diese von der Versicherung angeboten werden.
  • Finanzielle Stabilität: Achte auf die finanzielle Stabilität des Versicherungsunternehmens, um sicherzustellen, dass es langfristig in der Lage ist, seine Verpflichtungen zu erfüllen.

Ja, Beiträge zur privaten Krankenversicherung können unter bestimmten Bedingungen in der Steuererklärung abgesetzt werden. Hier sind die wichtigsten Punkte dazu:
  • Voraussetzungen: Die Beiträge zur privaten Krankenversicherung in Höhe der Basisabsicherung können als Sonderausgaben steuermindernd geltend gemacht werden. Dazu müssen sie die Höchstbeträge für Sonderausgaben überschreiten.
  • Höchstbeträge: Die Höchstbeträge für Sonderausgaben sind gestaffelt und richten sich nach dem Familienstand sowie der Art der Krankenversicherung. Für Selbstständige und Beamte gelten dabei andere Regelungen als für Arbeitnehmer.
  • Selbstständige und Beamte: Selbstständige und Beamte können in der Regel ihre gesamten Beiträge zur privaten Krankenversicherung als Sonderausgaben geltend machen, da sie keine Arbeitnehmeranteile zur gesetzlichen Krankenversicherung haben.
  • Arbeitnehmer: Arbeitnehmer können nur den Teil ihrer Beiträge zur privaten Krankenversicherung absetzen, der die Arbeitgeberzuschüsse übersteigt. Der Arbeitgeberzuschuss zur privaten Krankenversicherung ist steuer- und sozialversicherungsfrei.
  • Vorsorgeaufwendungen: Neben den Beiträgen zur privaten Krankenversicherung können auch andere Vorsorgeaufwendungen als Sonderausgaben abgesetzt werden. Beachte jedoch bitte die jeweiligen Höchstbeiträge.
Zu steuerlichen Themen empfehlen wir grundsätzlich die Hilfestellung durch einen Steuerberater oder einem Angehörigen der steuerberatenden Berufe.
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