Nur dann zahlt die private Krankenversicherung den Aufenthalt im Krankenhaus
15.04.2024
Für gesetzliche Versicherte schreibt §39 SGB V vor, dass eine Erkrankung vorrangig ambulant zu behandeln ist. Der für die gesetzliche Krankenversicherung teure Aufenthalt in einem Krankenhaus ist erst dann das Mittel der Wahl, wenn die Gesundung durch andere Behandlungswege (z.B. den Arzt vor Ort oder teilstationäre Aufenthalte oder häusliche Krankenpflege) nicht erreicht werden kann.
Es gilt der "Vorrang der ambulanten vor der stationären Heilbehandlung".
Für privat Krankenversicherte fehlt eine entsprechende gesetzliche Regelung. Man könnte also meinen, dass der Privatpatient sich seine Behandlungsform aussuchen kann.
Dass das nicht der Fall ist, zeigt ein Urteil des LG Mannheim (LG Mannheim, Urteil v. 10.9.2020, 9 O 383/19).
Der Fall: ein Mann hatte nach einem Ohnmachtsanfall verschiedene Beschwerden (Kopfschmerzen, Ohrgeräusche, Rückenschmerzen, Wirbelblockaden, muskuläre Schmerzen und Erschöpfungssyndrom).
Die ärztliche Behandlerin empfahl einen stationären Aufenthalt.
Der Mann informierte seine Krankenversicherung über den beabsichtigten dreiwöchigen Aufenthalt in einer Klinik. Die Krankenversicherung lehnte die Erstattung ab. Der Patient trat seinen Krankenhausaufenthalt trotzdem an.
Im Rechtsstreit vor dem LG Mannheim ging es um die Frage, ob die Private Krankenversicherung die Kosten des Klägers für den Aufenthalt im Krankenhaus in Höhe von 8.400 EUR übernehmen muss.
Das LG entschied gegen den Kläger. Die medizinische Notwendigkeit des Krankenhausaufenthaltes habe - trotz ärztlicher Empfehlung - nicht festgestanden.
Dann ist eine Heilbehandlung nach BGH Rechtsprechung notwendig
Eine private Krankenversicherung muss, liegt eine Erkrankung des Versicherten vor, im vertraglich vereinbaren Umfang die Kosten übernehmen, die Versicherten helfen, seine Krankheit zu heilen oder zu lindern.
Das kann aber nur gelten, wenn die Heilbehandlung als medizinisch notwendig anzusehen ist.
Mit der Frage, wann das der Fall ist, hat sich der BGH bereits 2003 beschäftigt und ausgeführt:
Eine Heilbehandlung ist dann medizinisch notwendig, wenn objektive medizinische Befunde und der Stand der Wissenschaft zum Zeitpunkt der Behandlung es zulassen, die Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen.
Dann ist ein Klinikaufenthalt notwendig im Sinne der Krankenversicherung
Ein Krankenhausaufenthalt gilt nur dann als notwendig, wenn sein Zweck (Heilung oder Linderung der Beschwerden des Versicherten) nicht auf andere Art und Weise erreicht werden kann (zB. OLG Köln, Urteil vom 21.12.2012 - 20 U 186/12)
Umgekehrt bedeutet das: gibt es eine andere Art der Behandlung, die den gleichen Heilungserfolg verspricht wie ein Krankenhausaufenthalt, ist ein Klinikaufenthalt nicht notwendig - eine private Krankenversicherung muss die Kosten nicht übernehmen. Einer gesetzlichen Regelung wie in §39 SGB V bedarf es dazu nicht.
Im Fall vor dem LG Mannheim wurde die Klage des Klägers abgewiesen, da er nach Ansicht des Gerichts nicht bewiesen hat, dass andere Behandlungsmethoden ausgeschöpft seien.
Tipp für die Praxis
Obwohl der Patient im beschriebenen Fall ärztlicher Empfehlung folgte, musste die private Krankenversicherung nicht leisten. Holen Sie sich daher vor Antritt eines planbaren Krankenhausaufenthalts unbedingt die Kostenübernahmeerklärung Ihres Krankenversicherers.