Deshalb sollten Sie die Gesundheitsfragen im PKV Antrag richtig und vollständig beantworten
15.05.2024
Auch wer einen Antrag für die private Krankenversicherung stellt, muss auch Angaben zu seiner Krankheitsgeschichte und seinem Gesundheitszustand machen. Für den Versicherer sind diese Fragen wichtig, da er vor Abschluss des Versicherungsvertrages eine Einschätzung treffen möchte, wie hoch die Wahrscheinlichkeit des Versicherungsfalles ist.
Hierzu muss er alles so genannten gefahrerheblichen Umstände kennen.
Die Pflicht zur wahrheitsgemäßen Antwort folgt für den Antragssteller aus §19 I VVG.
Wird diese Pflicht durch den Antragsteller verletzt, ergeben sich für den Antragsteller verschiedene Rechtsfolgen, die bis hin zum rückwirkenden Verlust der Krankenversicherung und der Pflicht zur Rückzahlung der vom Versicherer bezahlten Leistungen gehen. Auch strafrechtlich steht mitunter der Vorwurf des Betruges im Raum.
Im Folgenden soll die vorvertragliche Anzeigepflicht erklärt und die Rechtsfolgen dargestellt werden.
Was versteht man unter "vorvertragliche Anzeigepflicht"?
Gemäß § 19 Absatz 1 VVG muss der Versicherungsnehmer alle wichtigen Informationen, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, vor Vertragsabschluss angeben. Der Versicherer stellt vor der Antragsannahme im Antrag Fragen, die der Versicherungsnehmer ehrlich beantworten muss.
Warum ist die vorvertragliche Anzeigepflicht wichtig?
Vor Abschluss eines Versicherungsvertrags ist es wichtig für den Versicherer, das Risiko eines möglichen Versicherungsfalls zu bewerten. Dazu benötigt sie eine genaue Kenntnis über relevante Faktoren, die dieses Risiko beeinflussen könnten.
Während bei einer Gebäudeversicherung z.B. das Baujahr des Gebäudes für die Versicherung risikorelevant ist, zählt für die private Krankenversicherung die Krankheitsgeschichte des Antragsstellers.
So wird jemand, der eine private Krankenversicherung abschließen möchte, im Antrag z.B. nach chronischen Leiden oder nach im Körper befindlichen Implantaten gefragt:
So weiß der Versicherer, ob er sich bei dem Antragssteller eventuell auf Abweichungen in seiner Kalkulation aufgrund einer möglichen Entzündung des Implantates einstellen muss.
Erscheint dem Versicherer das Risiko zu hoch, kann er den Antrag ablehnen oder ihn nur zu erschwerten Bedingungen (also einer erhöhten Risikoprämie) annehmen. Leistungsauschlüsse, also die eingeschränkte Gewährung des Versicherungsschutzes, kommen vor, sind aber inzwischen sehr selten. (Bsp: Antrag wird angenommen, mit Ausnahme von allen Kosten, die mit dem Implantat zusammenhängen).
Wann kommt die Falschbeantwortung von Gesundheitsfragen zum Tragen?
Oft wird eine Verletzung der Anzeigepflicht erst dann offensichtlich, wenn der Versicherungsnehmer Leistungen beantragt. Erst dann überprüft der Versicherer die gemachten Angaben, um ihre Richtigkeit festzustellen - vorher hat er keinen Grund, an der Richtigkeit der Angaben des Versicherungsnehmers zu zweifeln.
Sollte der Versicherer bei der Prüfung der Leistungsanfrage feststellen, dass bestimmte Fragen nicht korrekt beantwortet wurden, kann dem Versicherungsnehmer eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht gemäß § 19 VVG vorgeworfen werden.
Wie kommt der Versicherer an die Krankheitsgeschichte des Versicherten?
In der Regel geben Sie mit Antragstellung dem Versicherer das Recht, ihre Gesundheitsdaten von Dritten abzufragen.Dritte können z.B. sein :die Versicherung, bei der Sie vorher versichert waren oder aber auch Ihr Hausarzt oder Zahnarzt.
Sie können diese Erklärung ("Schweigepflichtentbindungserklärung) pauschal im Vorfeld bei Antragstellung oder aber konkret für die einzelne Leistungsprüfung geben.
Vor Abschluss seiner Leistungsprüfung ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.
Was kann passieren, wenn Gesundheitsfragen falsch beantwortet wurden?
Sollte der Versicherer während der Überprüfung von Leistungsanträgen feststellen, dass bestimmte Fragen nicht korrekt beantwortet wurden, kann dem Versicherungsnehmer eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht gemäß § 19 VVG vorgeworfen werden.
In solchen Fällen kann der Versicherer verschiedene Maßnahmen ergreifen. Wenn der Versicherungsnehmer beispielsweise arglistig gehandelt hat, kann der Versicherer den Vertrag anfechten. Dadurch wird der Vertrag von Anfang an für nichtig erklärt. Der Versicherer behält die bis dato gezahlten Versicherungsbeiträge ein, muss jedoch keine Leistungen erbringen.
Leistungen, die der Versicherer erbracht hat, kann er zurück verlangen.
Aber auch eine Fortsetzung des Vertrages ist denkbar. In der Regel wird dann eine erhöhte Prämie als Risikozuschlag für die verschwiegene Erkrankung erhoben.
Je nach Versicherer und Erkrankung sind die Reaktionen bei einer festgestellten Anzeigepflichtverletzung sehr unterschiedlich. Pauschale Aussagen können hier nicht getroffen werden.
Welche Krankheiten müssen angegeben werden?
Anzugeben ist sind alle gefahrerheblichen Umstände, nach denen der Versicherer im Antrag oder nach Antragsstellung (und vor Policierung) gefragt hat, wenn sie geeignet sind, die Entscheidung des Versicherers über den Abschluss eines Vertrages zu beeinflussen (§19 I VVG).
Ein nicht angegebener Schnupfen vor 2.5 Jahren dürfte zwar eine Falschbeantwortung von Gesundheitsfragen sein, jedoch kaum gefahrerheblich im Sinne des §19 I VVG.
Was für den Versicherer gefahrerheblich ist, ist von Versicherer zu Versicherer verschieden.
Die internen Risikoprüfungsgrundsätze von Versicherern kennen nur sehr wenige Berater oder Versicherungsmakler.
Wichtig. Rät Ihnen ein Versicherungsmakler dazu, eine bestimmte Erkrankung nicht anzugeben oder winkt Ihre Krankheitsgeschichte mit einem "Das müssen wir nicht angeben" ab, lassen Sie diesen Vorgang bitte in das Beratungsprotokoll aufnehmen. Das bewahrt Sie im Falle des Versicherungsmaklers im Falle einer vorgeworfenen Anzeigepflichtverletzung zwar nicht vor Ärger mit der Krankenversicherung - aber Sie haben in jedem Falle jemanden, den Sie wegen Falschberatung in Anspruch nehmen könnten.
Wie vollständig müssen die Antworten sein?
Ihre Angaben im Antrag zur Privaten Krankenversicherung machen Sie bitte vollständig, umfassend und richtig. Natürlich können Sie nur angeben, was Ihnen bekannt ist.
Regelmäßig findet sich der Vorwurf der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen. Oft stellt sich dann heraus, dass der Antragsteller irgendwann einmal seinen Hausarzt aufsuchte, um mit ihm über seine Einschlafprobleme zu sprechen und der Arzt in der Kartei die Diagnose "Depression" oder "Burnout" vermerkt hat, ohne mit seinem Patienten darüber zu sprechen.
Was der Antragsteller nicht weiß, kann er aber nicht angeben. Ärger mit dem Versicherer ist trotzdem vorprogrammiert.
Was ist, wenn ich Angaben vergesse?
Wäre man zynisch, würde man sagen, dass das Vergessen das Privileg von Bundeskanzlern ist.
Bleibt man sachlich, kommt man zum Ergebnis, dass es ein Vergessen im Kontext der Gesundheitsfragen im PKV Antrag nicht gibt. Die Gesundheitsfragen müssen Sie richtig und vollständig beanworten.
Antragstellung
In der Regel stellen Sie Ihren Antrag zur Krankenversicherung über einen Versicherungsvertreter oder einen Versicherungsmakler - entweder live im Büro oder aber über online Medien.
§19 VGG verpflichtet Sie dazu, die Antragsfragen, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, richtig zu beantworten.
In der Praxis kommt es vor, dass die Antragsfragen des Versicherers nicht im Original - Wortlaut vorgelesen, sondern mündlich in abgewandelter Form gestellt werden und Ihr Berater den Antrag für Sie ausfüllt.
Was einfach und bequem wirkt, kann im Zweifel zu Ihren Lasten gehen. Lassen Sie sich daher bitte entweder vor Ihrer Unterschrift einen Blanko Antrag vorlegen, in dem Sie genau mitlesen können, in welchem Wortlaut die Frage gestellt wurde oder füllen Sie die Gesundheitsfragen unter Anleitung des Vermittlers selbst aus. Werden Sie hellhörig bei Sätzen wie "Das müssen Sie nicht angeben" und lassen Sie (vgl. oben) diesen Rat des Vermittlers in das Beratungsprotokoll aufnehmen.
Auf den wenigsten Anträgen zur PKV sind Unterschriftsfelder neben den Gesundheitsangaben vorgesehen. Lassen Sie sich davon nicht abschrecken und versehen Sie den Antrag am Rand mit Ihrer Unterschrift oder eine Paraphrase. So vermeiden Sie Missverständnisse und Verwechslungen.
Versicherungsmakler oder Versicherungsvertreter?
Versicherungsmakler
Der Versicherungsmakler wird in Ihrem Auftrag tätig, sondiert den gesamten Markt und hat den gesetzlichen Auftrag, die für Ihre Situtation richtige und ideale Lösung zu finden. So nimmt er Ihnen Arbeit ab.
Nachteil: Fehler, die der Versicherungsmakler bei den Gesundheitsangaben macht, müssen Sie sich im Verhältnis zum Versicherer zurechnen lassen. Bei eventuellen Falschangaben können Sie den Versicherungsmakler unter Umständen auf Schadensersatz in Anspruch nehmen.
Versicherungsvertreter
Ganz anders verhält es sich, wenn Sie Ihre private Krankenversicherung über einen Versicherungsvertreter abschließen. Er ist im Auftrag seiner Gesellschaft tätig. Fehler, die er macht, muss sich der Versicherer direkt zurechnen lassen und Angaben, die sie gegenüber dem Versicherungsvertreter machen, gelten als Angaben gegenüber dem Versicherer.
Nachteil: Der Versicherungsvertreter wird Ihnen selten ein anderes Produkt empfehlen als das seiner Gesellschaft und ist dazu auch nicht verpflichtet. Marktauswahl und Vergleich der Bedingungen übernimmt er für Sie nicht.
Dokumentation, Beratungsprotokoll, Kopien
Versicherungsmakler und Versicherungsvertreter - beide sind verpflichtet, ein so genanntes Beratungsprotokoll zu führen und Ihnen zur Verfügung zu stellen.In diesem wird Anlass der Beratung, die Analyse der Ist - Situtation, die Empfehlung des Beraters und seine Begründung für seinen Rat festgehalten. (§ 61 Abs. 1 Satz 2 i. V. m. § 62 VVG).
Das Beratungsprotokoll muss dem Kunden in Textform vor Abschluss des Vertrages zur Verfügung gestellt werden.
Die Hinweise des Beraters über die Anzeigepflichtigkeit von bestimmten Beschwerden wären Teil der Analyse und müssten in das Beratungsprotokoll aufgenommen werden.
Lassen Sie sich Kopien von allen Unterlagen übersenden, die im Laufe der Beratung erstellt werden.
Folgen von falschen Gesundheitsangaben im Antrag zur PKV
Wenn die vorvertragliche Anzeigepflicht nicht erfüllt wird, hat der Versicherer verschiedene Optionen zur Verfügung. Er kann den Vertrag ändern, beenden oder anfechten. Außerdem besteht die Möglichkeit für den Versicherer, den Vertrag anzufechten und ihn damit von Anfang an unwirksam zu machen.
Diese Möglichkeiten sind von verschiedenen Bedingungen abhängig. Welche Möglichkeiten der Versicherer hat und welche Rechtsfolgen denkbar sind, hängt vom Grad des Verschuldens ab, der dem Versicherungsnehmer vorgeworfen werden kann.
Stellt der Versicherer im Rahmen der Leistungsprüfung durch Anfragen bei Dritten (s.o.) fest, dass die Angaben im Versicherungsantrag nicht mit der Realität übereinstimmen, erhält der Versicherungsnehmer einen Brief, der darauf hinweist, dass bei Antragstellung eine oder mehrere Erkrankungen oder Behandlungen verschwiegen wurden.
In der Regel erklärt der Versicherer dann die Anfechtung des Vertrags und gegebenenfalls den Rücktritt.
Für die Anfechtung ist ein arglistiges Handeln erforderlich, während für den Rücktritt bereits grobe Fahrlässigkeit des Versicherungsnehmers bei der Anzeigepflicht ausreicht.
Der Rücktritt vom Vertrag
Gemäß § 19 Abs. 2 VVG kann der Versicherer bei grob fahrlässiger oder vorsätzlicher Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vom Versicherungsvertrag zurücktreten.
Rechtsfolgen der Anzeigepflichtverletzung nach § 19 VVG
Die Rechtsfolgen einer Anzeigepflichtverletzung hängen davon ab, ob die Verletzung vorsätzlich, grob fahrlässig oder einfach fahrlässig bzw. schuldlos war. Hier sind die möglichen Rechtsfolgen:
-
Vorsätzliche Anzeigepflichtverletzung (§ 19 Abs. 3 VVG):
- Kündigungsrecht: Der Versicherer kann den Vertrag kündigen.
- Rücktrittsrecht: Der Versicherer kann vom Vertrag zurücktreten. Das bedeutet, der Vertrag wird so behandelt, als hätte er nie existiert. Der Versicherer muss keine Leistungen erbringen, kann aber die gezahlten Prämien behalten.
-
Grobe Fahrlässigkeit (§ 19 Abs. 3 VVG):
- Kündigungsrecht: Der Versicherer kann den Vertrag kündigen.
- Rücktrittsrecht: Der Versicherer kann ebenfalls vom Vertrag zurücktreten. In diesem Fall ist es allerdings möglich, dass der Versicherungsnehmer nachweist, dass die Anzeigepflichtverletzung keinen Einfluss auf die Entscheidung des Versicherers gehabt hätte, den Vertrag abzuschließen oder zu welchen Bedingungen. Dann könnte der Rücktritt ausgeschlossen sein.
-
Einfache Fahrlässigkeit oder schuldlos (§ 19 Abs. 4 VVG):
- Vertragsanpassung: Der Versicherer kann den Vertrag anpassen. Das bedeutet, dass die Prämien oder die Versicherungsbedingungen geändert werden können, um den neuen Risiken gerecht zu werden. Diese Anpassung erfolgt rückwirkend. In der Regel bedeutet das, dass Sie rückwirkend höhere Beiträge zahlen müssen.
- Kündigungsrecht: Wenn der Versicherer den Vertrag bei Kenntnis der wahren Umstände nicht geschlossen hätte, kann er den Vertrag innerhalb eines Monats kündigen.
Auf einen Blick:
Die genauen Rechtsfolgen hängen also vom Grad des Verschuldens des Versicherungsnehmers ab.
- Vorsätzlich: Der Versicherer kann vom Vertrag zurücktreten und muss keine Leistungen erbringen.
- Grob fahrlässig: Der Versicherer kann ebenfalls zurücktreten, aber der Rücktritt kann unter bestimmten Umständen ausgeschlossen sein.
- Einfach fahrlässig oder schuldlos: Der Versicherer kann den Vertrag anpassen oder kündigen, wenn er den Vertrag bei Kenntnis der wahren Umstände nicht geschlossen hätte.
Was ist mit bezahlten Arztrechnungen?
Rücktritt wegen vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Anzeigepflichtverletzung
Wenn der Versicherer vom Vertrag zurücktritt, ist die Rechtslage wie folgt:
- Rücktritt bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit:
- Leistungen zurückfordern: Der Versicherer hat das Recht, die bereits erbrachten Leistungen zurückzufordern. Das bedeutet, dass der Versicherungsnehmer die Kosten für Arztbesuche oder andere Leistungen, die der Versicherer bereits bezahlt hat, erstatten muss.
- Prämien: Der Versicherer darf in der Regel die gezahlten Prämien behalten, außer es liegt eine Ausnahme vor (z.B. arglistige Täuschung durch den Versicherer).
Vertragsanpassung oder Kündigung bei einfacher Fahrlässigkeit oder schuldlos
Wenn der Versicherer den Vertrag anpasst oder kündigt, weil die Anzeigepflichtverletzung einfach fahrlässig oder schuldlos war:
-
Vertragsanpassung:
- Keine Rückforderung: Bei einer Vertragsanpassung bleibt der Vertrag bestehen, jedoch mit geänderten Bedingungen. Die bereits gezahlten Leistungen müssen in der Regel nicht zurückerstattet werden, da der Vertrag weiterhin gültig bleibt, wenn auch angepasst.
-
Kündigung:
- Keine Rückforderung: Wenn der Versicherer den Vertrag kündigt, bleibt der Versicherungsschutz bis zum Zeitpunkt der Kündigung bestehen. Leistungen, die bis zur Kündigung erbracht wurden, müssen nicht zurückerstattet werden.
Auf einen Blick:
- Rücktritt bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit: Der Versicherer kann bereits erbrachte Leistungen zurückfordern.
- Vertragsanpassung oder Kündigung bei einfacher Fahrlässigkeit oder schuldlos: Bereits erbrachte Leistungen bleiben bestehen und müssen nicht zurückerstattet werden.
Praktische Tipps auf einen Blick:
- Überprüfen Sie die Zulassung Ihres Berater (Vermittlerregister).
- Handelt Ihr Berater als Ausschließlichkeitsvertreter, Mehrfachagent oder Versicherungsmakler?
- Nehmen Sie sich Zeit für die Auswahl Ihrer privaten Krankenversicherung, für die Beratung und auch die anschließende Kontrolle aller Unterlagen. Es geht um Ihre Gesundheit und nicht um eine KFZ - Versicherung, die Sie im Zweifel nächstes Jahr einfach wechseln können, wenn Sie mit dem Service des Versicherers nicht einverstanden sein sollten.
- Fragen Sie Ihren Berater, wenn Ihnen etwas unklar ist und machen Sie sich Notizen - auch über Ihre Rückfragen und die Antworten, die Ihnen der Berater gibt.
- Ein Antrag zur privaten Krankenversicherung hat mehrere Seiten. Paraphrasieren Sie jede und setzen Sie ein weiteres Signum neben die aufgenommenen Gesundheitsangaben, wenn sie mit Ihren Angaben übereinstimmen. So vermeiden Sie Missverständnisse und Verwechslungen.
- Werden die Gesundheitsfragen z.B. bei einer online - Beratung nur vorgelesen, achten Sie auf den Wortlaut. Wird das Original vorgelesen oder gibt es im Vortrag Abweichungen? Denken Sie daran: Das Gesetz verpflichtet Sie, die Fragen zu beantworten, die Ihnen in Textform gestellt wurden - nicht die, die Ihnen vorgelesen wurden. Manchmal kann ein Wort den Unterschied ausmachen.
- Lassen Sie sich das Beratungsprotokoll zusenden und vergleichen Sie seine Inhalte mit Ihren Notizen. Sprechen Sie mit Ihrem Berater über eventuelle Abweichungen und lassen Sie ggf. nachbessern.
- Bitten Sie Ihren Berater, Ihnen eine Kopie des Antrages zukommen zu lassen, wie er zur Versicherungsgesellschaft gesandt wurde. Überprüfen Sie auch diese Kopie.
- Nach der Beratung: Nach Erhalt des Versicherungsscheines haben Sie 14 Tage Widerrufsfrist. Wenn Sie bisher nicht dazu gekommen sind: Prüfen Sie noch einmal alle Dokumente inklusive Antrag und Beratungsprotokoll. Gibt es Unklarheiten oder Abweichungen? Widerrufen Sie im Zweifel gegenüber dem Versicherer Ihren Antrag.
Die Gesundheitsfragen, die Sie im Antrag für die Private Krankenversicherung beantworten müssen, haben wir unter diesem Link : Gesundheitsfragen für Private Krankenversicherung für Sie zusammengestellt.
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